病历管理制度如何实施病历无纸化?

答: 病历无纸化, 是指将医疗机构传统的纸质病历改为应用电子病历系统并实现电子病历无纸化保存。 国家鼓励以电子病历为核心的医疗机构信息化建设, 有助于提高医疗机构管理效率, 提升医疗质量。 实施病历 无纸化, 医疗机构应当明确下列问题。

( 1 )何谓电子病历与打印病历?

根据《 电子病历应用管理规范 (试 行 )》第三条的规定, 电子病历是指医务人 员在医疗活动过程中 , 使用信息系统生成的 文字、 符号、 图表、 图形、 数字、 影像等数 字化信息, 并能实现存储、 管理、 传输和重 现的医疗记录, 是病历的一种记录形式, 包 括门、 急诊病历和住院病历。

根据 《病历书写基本规范》第三十一条 的规定, 打印病历是指应用字处理软件编辑 生成并打印的病历 (如word文档、 WPS 文 档等 )。

( 2 ) 何谓可靠的电子签名?

根据《 中华人民共和国电子签名法》第 二条的规定, 指数据电文中以电子形式所含、 所附用于识别签名人身份并表明签名人 认可其中内容的数据。

根据《 中华人民共和国电子签名法》第 十三条的规定, 电子签名同时符合下列条件 的, 视为可靠的电子签名 : ①电子签名制作 数据用于电子签名时, 属于电子签名人专 有; ②签署时电子签名制作数据仅由电子签 名人控制; ③签署后对电子签名的任何改动 能够被发现; ④签署后对数据电文内容和形 式的任何改动能够被发现。

( 3 ) 医疗机构使用用户名1密码的认证方式应当具备哪些条件?

根据 《电子病历系统功能规范》第八条 的规定, 电子病历系统的使用者必须经过规 范的用户认证, 至少支持用户名 /密码、 数 字证书、 指纹识别中的一种认证方式。 医疗 机构使用用户名 1密码的认证方式应当告知 医护人员确保本人用户名和密码不能外泄, 对使用本人用户名产生的结果负责, 同时需 满足: ①医疗机构采用用户名 1密码认证方式时, 应要求用户必须修改初始密码, 并提 供密码强度认证规则验证功能, 避免用户 使用过于简单的密码。 ②设置密码有效期, 用户使用超过有效期的密码不能登录系统。 ③设置账户锁定阈值时间, 用户多次登录错 误时, 自动锁定该账户 , 管理员有权限解除 账户锁定。 ④系统采用用户名 1密码认证方 式时, 管理员有权限重置密码。

( 4) 电子病历中的电子签名需要第三方认证吗?

根据《 中华人民共和国电子签名法》第 十六条的规定, 电子签名需要第三方认证 的, 由依法设立的电子认证服务提供者提供 认证服务。

到 目前为止, 卫生健康行政部门没有特 别要求电子病历中的电子签名必须通过第三 方认证, 所以, 未做第三方认证的电子病历 的电子签名仍可成为可靠的电子签名 , 但医 疗机构应当对此予以确认, 并对所有以用户 名 1密码认证方式作为电子签名的医疗文书承担法律责任。